Consentimiento informado de Essure

Consentimiento Informado Essure

YO, ________________________________________ DE ESTE DOMICILIO, CÉDULA DE IDENTIDAD No. __________________DECLARO QUE:

1.- UNA VEZ INFORMADA, HE CONSENTIDO Y AUTORIZADO VOLUNTARIAMENTE AL DR._____________________________________ A REALIZARME EL PROCEDIMIENTO VAGINOHISTEROSCOPIA Y COLOCACION DE ESSURE.

2.- ENTIENDO, ESTE PROCEDIMIENTO ES UNA OPCIÓN DE ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA PERMANENTE, Y EL MISMO SERÁ REALIZADO POR UN PROFESIONAL VENEZOLANO CON ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA E HISTEROSCOPIA Y ACREDITADO PARA TAL FIN.

3.- DICHO PROCEDIMIENTO CONSISTE EN COLOCAR EN CADA UNOS DE LOS OSTIUMS DE MIS TROMPAS DE FALOPIO UN DISPOSITIVO, A FIN DE OCLUIR DEFINITIVAMENTE LA LUZ DE LOS MISMOS.

4.- SE ME HA INFORMADO CLARAMENTE, QUE LA COLOCACIÓN SE HACE A TRAVÉS DE UN INSTRUMENTO LLAMADO HISTEROSCOPIO, EL CUAL PERMITE ACCESO A LA CAVIDAD UTERINA Y POR CONSIGUIENTE A LOS OSTIUMS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO.

5.- ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE SER FILMADO Y LUEGO UTILIZAR EL VIDEO PARA FINES ACADÉMICOS EXCLUSIVAMENTE SIN QUE SE REVELE MI IDENTIDAD.

6.- COMO TODO PROCEDIMIENTO/MÉTODO VOLUNTARIO DE ANTICONCEPCIÓN DEFINITIVO, TIENE UN INDICE DE FALLA, EL CUAL ME FUE INFORMADO.

7.- EL PROCEDIMIENTO PUEDE TENER COMPLICACIONES MENORES COMO DOLOR, MAREOS, SANGRADO GENITAL ESCASO Y/O PERFORACIÓN DE LOS OSTIUMS.

8.- EL EFECTO ANTICONCEPTIVO DEL MÉTODO ESSURE ES A PARTIR DE LAS 12 SEMANAS (3 MESES) POSTERIORES A LA COLOCACIÓN Y QUE DURANTE ESE INTERVALO DE TIEMPO ME COMPROMETO A USAR UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO PARALELO.

Firma de la paciente ______________________________________________________________

Firma de la pareja (opcional) ______________________________________________________

Firma del médico __________________________________ ¬¬______________________________

En _______________________a los ________ días del mes de ____________________de 20 .