Consentimiento de descongelación y transferencia de embriones propios

Descongelación y transferencia de embriones propios

DECLARO/DECLARAMOS: en este acto, de manera libre, consciente y expresa, presto/prestamos mi/nuestro consentimiento escrito a la transferencia de embriones propios previamente criopreservados. Que anteriormente a este acto, se me/nos ha dado información verbal y escrita, esta última a través del “Consentimiento informado de fertilización in vitro”, que he/hemos leído, comprendido y suscrito. En consecuencia, he/hemos recibido información sobre la indicación, procedimiento, probabilidades de éxito, riesgos, contraindicaciones y complicaciones del tratamiento propuesto. Información y asesoramiento sobre la descongelación y la transferencia de embriones previamente criopreservados, en sus aspectos biológicos, jurídicos y éticos. La disposición del personal sanitario para ampliar cualquier aspecto de la información que no haya quedado suficientemente aclarado. Los destinos de los posibles embriones viables que quedarán criopreservados en el banco del centro por no haber sido transferidos al útero en este ciclo de tratamiento. La obligación de renovar o modificar periódicamente mi/nuestro consentimiento respecto de los embriones criopreservados, así como de comunicar al centro cualquier cambio de domicilio o circunstancia personal que pueda afectar a su destino (separación, fallecimiento o incapacidad sobrevenida de uno de los cónyuges, etc.), o dificultar nuestra localización. Conocer que, en cualquier momento anterior a la descongelación embrionaria, la mujer receptora puede pedir que se suspenda la aplicación de las técnicas de reproducción asistida.

Autorizo/Autorizamos y consiento/consentimos la transferencia de un máximo de ______ embriones. Que de no utilizarlos en el futuro para nuestro proyecto reproductivo común, el destino que desearíamos para los posibles embriones congelados sobrantes sería: (marcar lo que proceda): 1-donación con fines reproductivos a otras parejas ______ 2-donación con fines de investigación _______ 3-Cese de su conservación sin otra utilización al finalizar el plazo máximo de conservación (5 años) _______. He/Hemos comprendido toda la información, que se me/nos ha dado en forma suficiente, comprensible y adecuada. De igual forma en la consulta médica he/hemos afirmado: no haber omitido ningún dato de tipo médico o legal que pudiera incidir en el tratamiento o sus consecuencias. Comprometerme/Comprometernos a notificar al centro los cambios de domicilio que impidiesen o dificultasen la necesaria comunicación en caso de embriones congelados restantes.

AUTORIZO/AUTORIZAMOS:

A la aplicación de los procedimientos de tratamiento y control necesarios para el tratamiento de descongelación y transferencia embrionarias.

NOTA: La clínica hará todo lo posible para mantener el almacenaje de las células/tejidos en condiciones óptimas, pero no se hará responsable de la pérdida de viabilidad de los mismos debido a desastres naturales u otras emergencias que estén fuera del control de la clínica. Debe conocer que sus embriones podrían ser trasladados a una localización alternativa en caso de una situación de emergencia (inundaciones, disturbios, fuego, situaciones violentas -armas-, amenazas/ataques terroristas, gas u otras explosiones, terremotos, etc.).

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Nombre y firma paciente

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Nombre y firma pareja

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Nombre y firma médico tratante

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Lugar y fecha: